Bienen, Fische und common factors
Was uns ein Bienenstock und ein Fischschwarm — vielleicht — daran erinnern, was in der Psychotherapie wirkt.
In der Psychotherapie-Forschungsliteratur taucht ein hartnäckig wiederkehrendes Ergebnis auf: wenn verschiedene Behandlungsmethoden sorgfältig miteinander verglichen werden — kognitive Verhaltenstherapie, interpersonelle Therapie, Schematherapie, psychodynamische Therapie —, erweisen sie sich im Großen und Ganzen als etwa gleich wirksam.
Dies heißt der Dodo bird effect, nach der Figur aus Alice in Wonderland, die nach einem chaotischen Wettlauf entscheidet: „Everyone has won and all must have prizes." Der Begriff wurde 1936 von Saul Rosenzweig geprägt und seither unzählige Male bestätigt und bestritten.
Die Frage, die dies aufwirft, ist etwas unbequem: wenn all jene Methoden gleich gut zu wirken scheinen, was ist dann genau „wirksam"? Es können, so scheint es, nicht die spezifischen Techniken sein — diese unterscheiden sich ja. Es müsste eher etwas Zugrundeliegendes sein, etwas, das in allen guten Therapien in irgendeinem Maße anwesend ist.
Die Suche nach dem gemeinsamen wirksamen Faktor
Generationen von Forschenden haben dies zu ihrer Arbeit gemacht. Der gegenwärtige (zerbrechliche) Konsens verläuft, soweit wir ihn überblicken, ungefähr so. Es scheinen einige Elemente zu existieren, die in nahezu allen guten Therapien anwesend sind:
- Die therapeutische Beziehung — die Qualität des Anschlusses zwischen Patientin und Behandelnder;
- Die Glaubwürdigkeit der Erzählung — ob die Patientin dem, was geschieht, irgendeine Logik zuschreiben kann;
- Die Erfahrung von Fortschritt und Hoffnung — bereits früh in der Behandlung glauben zu können, dass sich etwas verändern wird;
- Ein gewisses Maß an Struktur — Rituale, Wiederholung, eine Form, in der der Inhalt stattfinden kann;
- Die Eigenschaften der Patientin selbst — Motivation, eigene Stärke, sozialer Kontext;
- Und, nicht als Schlussstein: eine Behandelnde, die wirklich an das glaubt, was sie tut.
Die spezifischen Techniken — die Exposition, das Schema, die kognitive Umstrukturierung — scheinen nur einen kleinen Teil der Varianz im Ergebnis zu erklären. Die obigen Faktoren zusammen erklären angeblich erheblich mehr.
Was ein Bienenstock und ein Fischschwarm damit zu tun haben
Der Schwarm der Fische oder der Stock der Bienen kennt keine Königin und keinen General, der anweist. Was die Kollektivität zu tragen scheint, ist die Summe vieler kleiner Beziehungen — lokale Signale, kurze Berührungen, ein Ton, eine Richtung. Was das Kollektiv tut, ist nach unserem Eindruck mehr als die Summe der Teile, und scheint aus einfachen lokalen Wechselwirkungen hervorzugehen.
Die Psychotherapie hat nach unserem Empfinden etwas von dieser Dynamik. Was eine gute Behandlung wirksam macht, scheint selten in einem einzigen spezifischen Kunstgriff zu liegen, sondern eher in der Dichte vieler kleiner, wiederkehrender Interaktionen, die gemeinsam etwas tragen. Die Frage „welche Technik?" ist möglicherweise weniger wichtig als „was sorgt dafür, dass die Beziehung, in der diese Technik lebt, hinreichend reich und tragfähig ist?"
Eine bescheidene Schlussfolgerung
Dies ist kein Plädoyer, die Technik abzuschaffen. Techniken — Exposition, Verhaltensaktivierung, Mentalisieren — sind nach unserer Erfahrung wertvolle Strukturgeber. Sie geben der Beziehung etwas, das sie tun kann, einen Rhythmus, eine Richtung. Doch der Gedanke, eine bessere Technik wäre die Lösung für schwierige Therapien, scheint uns weniger haltbar, als wir mitunter vorgeben.
Was dann? Vielleicht mehr Aufmerksamkeit für die Beziehung. Für die Glaubwürdigkeit der Erzählung, die wir unseren Patientinnen mitgeben. Für den Aufbau von Fortschritt früh in der Behandlung. Für unsere eigene Glaubwürdigkeit und Authentizität. Dies sind keine Themen, die Kongressprogramme zu wecken pflegen, und doch erweisen sie sich Mal um Mal als das, worum es nach unserem Eindruck geht.
Der Bienenstock funktioniert nicht aufgrund einer Blaupause, sondern aufgrund tausender kleiner Bewegungen. Wir im Sprechzimmer, so vermuten wir, nicht viel anders.