Bijen, vissen en common factors
Wat een bijenkorf en een vissenschool ons herinneren over wat — misschien — werkt in psychotherapie.
In de psychotherapieonderzoeksliteratuur duikt een hardnekkig terugkerend resultaat op: wanneer verschillende behandelmethoden zorgvuldig met elkaar worden vergeleken — cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie, schematherapie, psychodynamische therapie — blijken zij er over het geheel genomen ongeveer hetzelfde uit te komen.
Dit heet het Dodo bird effect, naar het personage uit Alice in Wonderland dat na een chaotische race besluit: "Everyone has won and all must have prizes." De term is bedacht in 1936 door Saul Rosenzweig en is sindsdien talloze keren bevestigd en bestreden.
De vraag die dit oproept, is enigszins ongemakkelijk: indien al die methoden ongeveer even goed lijken te werken, wat is dan precies "werkzaam"? Het kunnen, zo lijkt het, niet de specifieke technieken zijn — die verschillen immers. Het zou eerder iets onderliggends moeten zijn, iets dat in alle goede therapieën in enige mate aanwezig is.
De zoektocht naar de gemeenschappelijke werkzame factor
Generaties onderzoekers hebben hier hun werk van gemaakt. De huidige (broze) consensus gaat, voor zover wij die overzien, ongeveer als volgt. Er lijken enkele elementen te zijn die in vrijwel alle goede therapieën aanwezig zijn:
- De therapeutische relatie — de kwaliteit van de aansluiting tussen patiënt en behandelaar;
- De geloofwaardigheid van het verhaal — of de patiënt aan wat er gebeurt enige logica kan toekennen;
- De ervaring van vooruitgang en hoop — vroeg in de behandeling al kunnen geloven dat er iets gaat veranderen;
- Een bepaalde mate van structuur — rituelen, herhaling, een vorm waarin de inhoud kan plaatsvinden;
- De karakteristieken van de patient zelf — motivatie, eigen kracht, sociale context;
- En, niet als sluitstuk: een behandelaar die werkelijk gelooft in wat hij of zij doet.
De specifieke technieken — de exposure, het schema, de cognitieve herstructurering — lijken slechts een klein deel van de variantie in uitkomst te verklaren. De bovengenoemde factoren samen verklaren naar verluidt aanzienlijk meer.
Wat een bijenkorf en een school vissen hiermee te maken hebben
De zwerm vissen of de korf bijen kent geen koningin of generaal die instrueert. Wat de collectiviteit lijkt te dragen, is de optelsom van vele kleine relaties — lokale signalen, korte aanrakingen, een toon, een richting. Wat het collectief doet, is naar onze indruk meer dan de som van de delen, en lijkt voort te komen uit eenvoudige lokale interacties.
Psychotherapie heeft, naar ons gevoel, iets van die dynamiek. Wat een goede behandeling werkzaam maakt, lijkt zelden in één specifieke kunstgreep te zitten, maar eerder in de dichtheid van veel kleine, terugkomende interacties die samen iets dragen. De vraag "welke techniek?" is wellicht minder belangrijk dan "wat zorgt ervoor dat de relatie waarin deze techniek leeft, voldoende rijk en stevig is?"
Een bescheiden conclusie
Dit is geen pleidooi om de techniek af te schaffen. Technieken — exposure, gedragsactivatie, mentaliseren — zijn naar onze ervaring waardevolle structureerders. Zij geven de relatie iets om aan te doen, een ritme, een richting. Maar de gedachte dat een betere techniek dé oplossing zou zijn voor moeizame therapieën, lijkt ons minder houdbaar dan wij soms doen voorkomen.
Wat dan wel? Wellicht meer aandacht voor de relatie. Voor de geloofwaardigheid van het verhaal dat wij onze patiënten meegeven. Voor het opbouwen van vooruitgang vroeg in de behandeling. Voor onze eigen geloofwaardigheid en authenticiteit. Dit zijn geen onderwerpen die congresprogramma's plegen op te wekken, en toch blijken zij keer op keer waar het, naar onze indruk, om gaat.
De bijenkorf werkt niet op basis van een blauwdruk, maar op basis van duizenden kleine bewegingen. Wij in de spreekkamer, zo vermoeden wij, niet veel anders.