Waarom gemiddelden liegen
Ergodiciteit, idiografisch onderzoek, en wat ze betekenen voor de evidence-based praktijk.
In 2004 publiceerde de Nederlandse methodoloog Peter Molenaar een artikel met een titel die geen toelichting nodig had: A manifesto on psychology as idiographic science. Zijn punt was eenvoudig en, naar wij menen, verstrekkend. De manier waarop de psychologie haar wetenschap deed — door groepen mensen te bestuderen en hun gemiddelden te generaliseren naar de individuele patiënt — was gebaseerd op een aanname die in vrijwel geen psychologisch systeem bleek te kloppen.
Die aanname heet ergodiciteit. Het is een term uit de statistische fysica. Een systeem heet ergodisch als het gedrag dat je over tijd bij één element waarneemt, hetzelfde patroon vertoont als het gedrag dat je op één moment bij veel elementen waarneemt. Met andere woorden: de gemiddelde patiënt en de patiënt-over-tijd vertonen dezelfde dynamiek.
Dat zou heel praktisch zijn. Dan zou een RCT die laat zien dat behandeling X gemiddeld beter werkt dan behandeling Y, direct vertalen naar het beleid voor de individuele patiënt: geef X. Maar de aanname klopt vrijwel nooit. Psychologische systemen zijn niet ergodisch.
Het type-snelheid-voorbeeld
Molenaar gebruikte een eenvoudig voorbeeld dat veel mensen heeft overtuigd. In groepsstudies blijkt typesnelheid en accuratesse positief gecorreleerd: wie sneller typt, typt nauwkeuriger. Logisch — wie goed kan typen kan zowel snel als precies. Maar als je één persoon volgt over tijd, en haar snelheid en accuratesse meet sessie na sessie, blijkt de correlatie binnen die persoon vaak negatief: als zij sneller gaat typen, gaat het ten koste van haar precisie. Het groepsbeeld en het individuele beeld vertellen tegenovergestelde verhalen.
Dit is geen uitzondering. In nagenoeg elk psychologisch domein waar het is gemeten — stemming, gedrag, cognitie, persoonlijkheid — vindt men hetzelfde. Groepsstatistieken vertellen niet wat er in één persoon gebeurt.
"De aanname dat de psychologische dynamiek van individuen gelijk is aan de dynamiek van het groepsgemiddelde — dat is de aanname van ergodiciteit. Vrijwel nooit waar."
Wat dit voor evidence-based practice betekent
Hier wordt het ongemakkelijk. Bijna ons hele evidence-based bouwwerk rust op groepsstudies. RCT's, meta-analyses, behandelrichtlijnen, gebaseerd op wat gemiddeld werkt voor gemiddelde patiënten. Als die gemiddelden niet vertalen naar het individu, wat zijn die richtlijnen dan eigenlijk waard?
Het eerlijke maar genuanceerde antwoord is: ze zijn niet waardeloos, maar ze zijn ook niet wat we soms doen alsof ze zijn. Een RCT vertelt ons dat bij deze populatie, behandeling X gemiddeld beter is dan Y. Wat hij ons niet vertelt is bij welke patiënt X werkt, bij welke patiënt Y, en bij welke patiënt geen van beide. Hij geeft ons een hypothese, geen voorschrift.
Dat is een belangrijker onderscheid dan het lijkt. Een hypothese vraagt om toetsing aan de specifieke patiënt. Een voorschrift voelt als een verplichting, los van de patiënt. Het verschil zit in onze vrijheid om met onze klinische ogen waar te nemen of de hypothese zich bij deze patiënt bevestigt.
De idiografische omkering
Het antwoord op niet-ergodiciteit is niet om groepsonderzoek af te schaffen. Het is om het aan te vullen met onderzoek op het niveau waar we ook handelen: het individu.
Idiografisch onderzoek — één persoon, veel metingen, over tijd — laat zien hoe een specifieke patiënt functioneert, welke variabelen in zijn of haar systeem met elkaar samenhangen, en hoe die samenhang verandert. Het is de logische tegenhanger van het groepsonderzoek dat we al hebben.
In de praktijk betekent dit dat tijdreeks-metingen (ESM, dagboeken, IROC, vragenlijsten die meerdere keren herhaald worden) geen luxe of bijproduct van behandeling zijn, maar een methodologische noodzaak. Pas in zulke metingen verschijnt de dynamiek die echt op deze patiënt van toepassing is.
De technische gereedschappen voor zulk onderzoek zijn de afgelopen jaren toegankelijker geworden. R-packages als mlVAR, qgraph en bootnet maken het mogelijk om binnen-persoons-netwerken te schatten. Apps voor ESM (PsyMate, Ethica, mEMA) maken het haalbaar om data te verzamelen zonder veel investering. Wat lange tijd alleen onderzoekers konden, kunnen behandelaren nu ook — al vraagt het wel om wat scholing.
Wat het in de spreekkamer doet
De grootste verandering die idiografisch werken brengt, is misschien wel cultureel. We zijn gewend om voor onze patiënten te bepalen wat er aan de hand is — op basis van diagnoses, op basis van hun verhaal, op basis van onze ervaring. Idiografisch werken nodigt uit om dat samen met hen te onderzoeken. De vragenlijst die zij zes weken lang twee keer per dag invult, is geen administratie. Het is haar eigen data, haar eigen verhaal, haar eigen patroon dat zichtbaar wordt.
Veel patiënten ervaren dit als een opluchting. Eindelijk wordt het concreet. Eindelijk staat er iets op papier dat hen zelf representeert, niet alleen een classificatie van wat ze hebben. En soms ontdekken ze daarin dingen die noch zijzelf, noch hun behandelaar, gezien zou hebben — een verband tussen sociale activiteit en stemming dat de andere kant op gaat dan verwacht, een dag in de week waar het systematisch fout gaat, een patroon van flikkering vlak voor terugval.
Een eerlijke vraag
Maakt dit het evidence-based denken kapot? Nee. Maakt het ons werk lastiger? Ja. Het brengt een complexiteit in beeld die we tot nu toe deels konden negeren. Maar het geeft ons ook nieuwe gereedschappen. Het maakt onze interventies beter gericht. En het geeft ons en onze patiënten een vorm van eerlijkheid: wat we weten is wat we van groepen weten, en wat we niet weten is wat er in deze persoon aan de hand is — totdat we het samen onderzoeken.
Molenaar's manifest is uit 2004. Bijna twintig jaar later begint het pas echt door te dringen. Niet als revolutie, maar als geleidelijke herijking. Net zoals het hoort, in een complex systeem.