Plotselinge winst
Waarom verandering in therapie vaker schoksgewijs verloopt dan we denken.
In de praktijk en het onderzoek wordt het al ruim drie decennia gerapporteerd: patiënten verbeteren niet altijd geleidelijk. Soms maken zij ineens een sprong vooruit — tussen twee sessies door, zonder dat wij precies kunnen aanwijzen waardoor.
De term is sudden gains: plotselinge, aanzienlijke en duurzame symptoomverbeteringen tussen twee opeenvolgende behandelmomenten. Tang en DeRubeis schreven in 1999 het canonieke artikel: ze definieerden de sprong als groot (in absolute termen), dramatisch (in relatieve termen) en stabiel (niet zomaar weer verdwenen). Bij depressie troffen ze het bij een aanzienlijk deel van de patiënten aan, en degenen die zo'n sprong hadden gemaakt, deden het op de lange termijn beter.
Sindsdien lijkt het verschijnsel keer op keer bevestigd: bij depressie, bij angststoornissen, bij PTSS, bij eetstoornissen, bij OCS. Het lijkt geen artefact van één meetmoment of één type behandeling te zijn. Mensen verbeteren, naar ons idee, soms werkelijk schoksgewijs.
Wat het moeilijk te plaatsen maakt
In onze gangbare beelden van therapie loopt verandering doorgaans geleidelijk. Een patient leert vaardigheden, leert ze beter, gebruikt ze beter, en geleidelijk verminderen de klachten. Cognitieve schema's verschuiven langzaam. Exposure-effecten cumuleren. Het is een klassiek dose-response model: meer therapie, meer effect.
Veel verbetering blijkt echter niet aan dat beeld te beantwoorden. Soms voltrekt zij zich schoksgewijs, en vaak zelfs vóórdat de "grote" interventie van het protocol heeft plaatsgevonden. Niet zelden zonder dat patiënt of behandelaar precies kan aanwijzen welk specifiek moment de doorbraak markeerde.
Wat het laat zien
Verschillende verklaringen worden aangedragen. Sommige onderzoekers wijzen op cognitieve herstructurering die op een specifiek moment kantelt. Anderen op het opbouwen van hoop en vertrouwen vroeg in de behandeling. Weer anderen op processen van zelforganisatie — een systeem dat zich na een periode van toenemende variabiliteit opnieuw in een ander patroon stabiliseert.
Schiepek en collega's bestuderen het verschijnsel vanuit dat laatste perspectief. Met dagelijkse metingen zien ze vaak voorafgaand aan een sudden gain een periode van verhoogde variabiliteit in stemming, klachten, en gedrag — een soort onrust in het systeem voordat het zichzelf opnieuw organiseert.
"Discontinue progressie lijkt eerder de regel dan de uitzondering." — Schiepek et al. (vrij vertaald)
Voor de praktijk
Wat te doen met deze kennis? Wij komen, voorzichtig geformuleerd, op een aantal overwegingen.
Ten eerste: wellicht mogen wij het meer normaliseren. Patiënten verwachten zelf vaak ook lineaire vooruitgang. Wanneer ze plots veel beter zijn, vragen ze zich af of het echt is, en zijn ze bang voor terugval. Wanneer ze niet vooruitgaan, zien ze dat als bewijs dat hun behandeling niet werkt. Beide reacties lijken niet helemaal terecht: schoksgewijze verandering is, naar onze indruk, een veelvoorkomend patroon, en zit soms reeds in de maak terwijl het van buitenaf nog niet zichtbaar is.
Ten tweede: wij mogen, naar ons idee, kritisch zijn op de gedachte dat "meer protocol-uitvoering" altijd de juiste interventie zou zijn bij een langzaam beloop. Soms heeft een patiënt eerder de juiste condities nodig waarin haar systeem zich opnieuw kan organiseren, dan meer techniek. Welke condities dat dan zijn, verschilt per persoon.
Ten derde: wij mogen wellicht onze metingen aanpassen. Wie wekelijks een vragenlijst afneemt, ziet de sprong, maar mist de onrust eraan voorafgaand. Wie dagelijks meet (of een paar keer per dag), ziet vaak meer.
Bescheidenheid past hier ook
De literatuur over sudden gains is omvangrijk, maar veel onderliggende mechanismen blijven onduidelijk. Wij weten dat het verschijnsel zich voordoet. Wij weten dat het samenhangt met een betere langetermijnuitkomst. Wij hebben enig zicht op welke voorafgaande signalen het waarschijnlijker lijken te maken dat er iets gaat verschuiven. Wat wij echter niet weten, is hoe wij ze betrouwbaar zouden kunnen uitlokken.
En wellicht is dat ook precies waar het idee van zelforganisatie ons tot voorzichtigheid maant. Wat in een ander systeem ontstaat, laat zich niet altijd plannen. Het komt soms. En het komt vaak op een moment dat een buitenstaander niet onmiddellijk begrijpt — pas achteraf menen wij de samenhang te zien.