Plötzliche Gewinne
Warum Veränderung in der Therapie häufiger sprunghaft verläuft als wir denken.
In Praxis und Forschung wird es seit über drei Jahrzehnten berichtet: Patientinnen und Patienten bessern sich nicht stets allmählich. Manchmal machen sie plötzlich einen Sprung nach vorn — zwischen zwei Sitzungen, ohne dass wir genau zeigen könnten, wodurch.
Der Begriff lautet sudden gains: plötzliche, erhebliche und dauerhafte Symptomverbesserungen zwischen zwei aufeinanderfolgenden Behandlungsmomenten. Tang und DeRubeis schrieben 1999 den kanonischen Artikel: sie definierten den Sprung als groß (in absoluten Termen), dramatisch (in relativen Termen) und stabil (nicht einfach wieder verschwunden). Bei Depressionen fanden sie ihn bei einem beträchtlichen Teil der Patientinnen und Patienten, und jene, die einen solchen Sprung gemacht hatten, schnitten langfristig besser ab.
Seither scheint das Phänomen immer wieder bestätigt zu werden: bei Depressionen, Angststörungen, PTBS, Essstörungen, Zwangsstörungen. Es scheint kein Artefakt eines Messzeitpunkts oder einer Behandlungsart zu sein. Menschen bessern sich, nach unserem Eindruck, mitunter wirklich sprunghaft.
Was es schwer einzuordnen macht
In unseren gängigen Bildern von Therapie verläuft Veränderung gewöhnlich allmählich. Eine Patientin erlernt Fähigkeiten, erlernt sie besser, nutzt sie besser, und allmählich nehmen die Beschwerden ab. Kognitive Schemata verschieben sich langsam. Expositionseffekte kumulieren. Es ist ein klassisches Dosis-Wirkungs-Modell: mehr Therapie, mehr Effekt.
Viel Besserung entspricht jedoch nicht diesem Bild. Manchmal vollzieht sie sich sprunghaft, und oft sogar vor der „großen" Intervention des Protokolls. Nicht selten, ohne dass Patientin oder Behandelnde genau zeigen könnten, welcher spezifische Moment den Durchbruch markierte.
Was es sehen lässt
Verschiedene Erklärungen werden angeboten. Manche Forschende verweisen auf kognitive Umstrukturierung, die zu einem bestimmten Moment kippt. Andere auf den Aufbau von Hoffnung und Vertrauen früh in der Behandlung. Wieder andere auf Selbstorganisationsprozesse — ein System, das sich nach einer Phase zunehmender Variabilität in einem anderen Muster neu stabilisiert.
Schiepek und Kolleginnen und Kollegen untersuchen das Phänomen aus dieser letzten Perspektive. Mit täglichen Messungen sehen sie oft, vor einem sudden gain, eine Phase erhöhter Variabilität in Stimmung, Beschwerden und Verhalten — eine Art Unruhe im System, bevor es sich neu organisiert.
„Diskontinuierliche Progression scheint eher die Regel als die Ausnahme zu sein." — Schiepek et al. (frei übersetzt)
Für die Praxis
Was tun mit diesem Wissen? Wir kommen, vorsichtig formuliert, auf einige Überlegungen.
Erstens: vielleicht dürfen wir es mehr normalisieren. Patientinnen und Patienten erwarten oft selbst linearen Fortschritt. Wenn sie plötzlich viel besser sind, fragen sie sich, ob es echt ist, und fürchten den Rückfall. Wenn sie nicht vorankommen, sehen sie dies als Beweis, dass ihre Behandlung nicht wirkt. Beide Reaktionen scheinen nicht ganz berechtigt: sprunghafte Veränderung ist nach unserem Eindruck ein häufiges Muster, und sie liegt mitunter schon in Vorbereitung, während sie von außen noch nicht sichtbar ist.
Zweitens: wir dürfen nach unserem Eindruck kritisch sein gegenüber dem Gedanken, dass „mehr Protokollausführung" stets die richtige Intervention bei einem langsamen Verlauf wäre. Manchmal braucht eine Patientin eher die rechten Bedingungen, unter denen ihr System sich neu organisieren kann, als mehr Technik. Welche Bedingungen das jeweils sind, unterscheidet sich von Person zu Person.
Drittens: wir dürfen vielleicht unsere Messungen anpassen. Wer wöchentlich einen Fragebogen erhebt, sieht den Sprung, verpasst aber die Unruhe davor. Wer täglich misst (oder mehrmals täglich), sieht häufig mehr.
Bescheidenheit ist auch hier angebracht
Die Literatur zu sudden gains ist umfangreich, doch viele zugrundeliegende Mechanismen bleiben unklar. Wir wissen, dass das Phänomen auftritt. Wir wissen, dass es mit einer besseren Langzeitprognose zusammenhängt. Wir haben einigen Einblick, welche vorhergehenden Signale es wahrscheinlicher machen, dass sich etwas verschieben wird. Was wir jedoch nicht wissen, ist, wie wir sie zuverlässig hervorrufen könnten.
Und vielleicht ist dies genau dort, wo die Idee der Selbstorganisation uns zur Vorsicht mahnt. Was in einem anderen System entsteht, lässt sich nicht stets planen. Es kommt mitunter. Und es kommt oft zu einem Moment, den eine Außenstehende nicht unmittelbar versteht — erst im Nachhinein meinen wir, den Zusammenhang zu sehen.