Van techniek-based naar process-based
Wat er verandert in je werk als je gaat denken in werkzame processen, en niet meer in protocollen.
Er lijkt een stille verschuiving gaande in hoe wij naar psychotherapie kijken. Decennialang hebben wij technieken gegroepeerd in pakketten — protocollen — die wij bij specifieke stoornissen toepasten. CGT voor depressie, EMDR voor PTSS, schemagerichte therapie voor persoonlijkheid. Een ordentelijk systeem, dat veel goeds heeft gebracht.
Maar het werd ook duidelijk dat het systeem niet helemaal klopte. Veel protocollen werken even goed bij verschillende stoornissen. Veel patiënten verbeteren ondanks dat ze de "verkeerde" therapie krijgen. En binnen één protocol vinden we vaak grote verschillen in wat werkt en wat niet werkt voor welke patiënt. De protocol-stoornis-koppeling was minder solide dan we dachten.
Wat blijft, als de protocollen wegvallen?
De vraag die in toenemende mate gesteld wordt — door Steven Hayes en Stefan Hofmann, door Hans Eisenga, door de PCSP-traditie — is: wat zijn dan de werkzame processen die in al die verschillende therapieën aan het werk zijn? En kunnen we onze interventies daarop richten, in plaats van op de oppervlakkige technieken die ze verpakken?
De lijst van zulke processen is in opbouw, maar inmiddels redelijk consistent over verschillende onderzoekers heen. Aandachtregulatie. Cognitieve flexibiliteit. Acceptatie en defusie. Waardenverheldering. Gedragactivatie. Sociale herverbinding. Lichaamsbewustzijn. Emotieregulatie. Mentaliseren. Zelfcompassie. Betekenisgeving.
Wat opvalt: deze processen zijn niet stoornis-specifiek. Ze werken bij depressie en bij angst en bij persoonlijkheid en bij trauma — niet in dezelfde dosering, niet in dezelfde mix, maar wel als de werkzame "actieve ingredient" achter zeer verschillende protocollen.
"Wie werkt met complexe systemen, heeft trial-and-error, creativiteit en responsiviteit nodig. Niet als zwakte, maar als gepast antwoord op een systeem dat zich niet laat dichttimmeren."
Wat zou er kunnen veranderen?
Stel: we zouden in onze opleiding niet meer leren "welk protocol bij welke stoornis", maar "welke processen werkzaam zijn en hoe je ze kunt aanmoedigen". Dat zou de psychotherapeut van morgen anders trainen.
In plaats van protocol-uitvoering, leert zij om bij elke patiënt te identificeren welke werkzame processen onderbenut zijn. Bij de ene patiënt is dat aandachtregulatie (zij zit vast in piekeren). Bij de andere is het waardenverheldering (hij weet niet meer waar hij heen wil). Bij de derde is het gedragsactivatie (zij is volledig stilgevallen).
De interventies komen vervolgens uit een veel breder repertoire. Soms zijn ze klassiek CGT, soms ACT, soms mindfulness, soms motiverende gespreksvoering, soms EMDR, soms gewoon een gesprek over wat haar leven inhoud zou geven. Het instrument volgt het werkzame proces, niet andersom.
Drie veranderingen in de spreekkamer
Ten eerste: meer luisteren, langer kijken. Bij process-based werken weet je niet meteen welke processen onderbenut zijn. Je luistert eerst — uitgebreid, niet om "anamnese" te doen maar om te kunnen zien wat hier nodig is. Vaak duurt het twee, drie, vier sessies voordat het beeld helder is. Dat is geen verspilling. Dat is werk.
Ten tweede: meer dialoog, minder leveren. Wat in een protocol kan werken — "vandaag gaan we cognitieve herstructurering doen" — werkt minder goed in een process-based behandeling. De patiënt moet meedenken. Welke processen werken voor háár? Welke interventies passen bij wat zij hier wil bereiken? Behandeling wordt een gezamenlijk onderzoek, geen aflevering van een dienst.
Ten derde: meer aandacht voor timing. Welke werkzame processen waar je bij wil aansluiten, hangt af van waar de patiënt nu staat. Iemand die net haar trauma heeft erkend, heeft ander werk nodig dan iemand die er drie jaar in stoel zit. Iemand die vlak voor een mogelijke kanteling zit (vroege waarschuwingssignalen!) heeft andere aandacht nodig dan iemand die rustig op stabiele grond staat.
Wat dit niet is
Process-based werken is geen eclecticisme. Het is geen "we doen maar wat aanvoelt". Het is gebaseerd op een groeiende empirische basis van wat werkzame processen zijn in psychotherapie, en het vraagt om systematisch nadenken over welke processen wáár en wáárom werken.
Het is ook geen afwijzing van protocollen. Veel protocollen zijn juist goede aaneenrijgingen van werkzame processen, voor een specifieke groep patiënten in een specifieke fase. Als zo'n protocol bij deze patiënt past, dan past het. Het wordt alleen problematisch als we het toepassen omdat-het-bij-de-stoornis-hoort, terwijl bij deze patiënt heel andere processen onderbenut zijn.
En het is geen oproep om alle structuur op te geven. Therapie heeft structuur nodig — voor de patiënt en voor de behandelaar. Maar de structuur volgt uit het werkzame proces, niet uit een aflopend lijstje sessies.
Hoe begin je?
Wie hier nieuwsgierig naar is, raden we drie stappen aan.
Een: lees Hayes & Hofmann's Process-based CBT (2018), of het kortere Beyond the DSM (2020). Het is een toegankelijke ingang.
Twee: begin met één patiënt voor wie het bestaande protocol-denken niet werkt. Vraag jezelf bij elke sessie af: welke werkzame processen heb ik vandaag aangemoedigd? Welke heb ik laten liggen?
Drie: zoek collega's. Process-based werken kost meer alleen-denken dan protocol-werken. Een intervisiegroep waarin je casuïstiek bespreekt met dit kader is voor de meeste mensen de snelste manier om er beter in te worden. (Daarom hebben we ook groepen op dit platform — meer daarover bij Activiteiten.)
Van techniek-based naar process-based werken is niet een revolutie, het is een herijking. Een terugkeer naar wat ervaren clinici eigenlijk al deden, maar nu beter onderbouwd, beter overdraagbaar, en beter te onderzoeken. Het is misschien wel de meest tastbare manier waarop complexiteitsdenken het werk in de spreekkamer kan veranderen.