Von technikbasiert zu prozessbasiert
Was sich in der Arbeit verändert, wenn man in wirksamen Prozessen zu denken beginnt — und nicht mehr in Protokollen.
Es scheint eine stille Verschiebung im Gange, wie wir auf Psychotherapie blicken. Jahrzehntelang haben wir Techniken in Pakete gegliedert — Protokolle —, die wir bei spezifischen Störungen anwandten. CBT bei Depression, EMDR bei PTBS, Schematherapie bei Persönlichkeit. Ein ordentliches System, das viel Gutes gebracht hat.
Doch es wurde auch deutlich, dass das System nicht ganz stimmig war. Viele Protokolle wirken bei verschiedenen Störungen gleich gut. Viele Patientinnen und Patienten bessern sich, obwohl sie die „falsche" Therapie erhalten. Und innerhalb eines Protokolls finden wir oft große Unterschiede darin, was wirkt und was nicht wirkt, bei welcher Patientin. Die Protokoll-Störungs-Kopplung war weniger solide, als wir dachten.
Was bleibt, wenn die Protokolle wegfallen?
Die Frage, die zunehmend gestellt wird — von Steven Hayes und Stefan Hofmann, von Hans Eisenga, von der PCSP-Tradition — lautet: was sind dann die wirksamen Prozesse, die in all diesen verschiedenen Therapien am Werk sind? Und können wir unsere Interventionen auf diese richten, statt auf die oberflächlichen Techniken, die sie verpacken?
Die Liste solcher Prozesse befindet sich im Aufbau, ist jedoch über verschiedene Forschende hinweg inzwischen recht konsistent. Aufmerksamkeitsregulation. Kognitive Flexibilität. Akzeptanz und Defusion. Wertklärung. Verhaltensaktivierung. Soziale Wiederverbindung. Körperbewusstsein. Emotionsregulation. Mentalisieren. Selbstmitgefühl. Sinnstiftung.
Was auffällt: diese Prozesse sind nicht störungsspezifisch. Sie wirken bei Depression und bei Angst und bei Persönlichkeit und bei Trauma — nicht in derselben Dosierung, nicht in derselben Mischung, doch als wirksame „Aktivkomponente" hinter sehr unterschiedlichen Protokollen.
„Wer mit komplexen Systemen arbeitet, braucht trial-and-error, Kreativität und Responsivität. Nicht als Schwäche, sondern als angemessene Antwort auf ein System, das sich nicht zunageln lässt."
Was könnte sich verändern?
Angenommen: wir würden in unserer Ausbildung nicht mehr „welches Protokoll bei welcher Störung" lernen, sondern „welche Prozesse wirksam sind und wie man sie fördern kann". Das würde die Psychotherapeutin von morgen anders schulen.
Statt der Protokollausführung lernt sie, bei jeder Patientin zu identifizieren, welche wirksamen Prozesse unterausgeschöpft sind. Bei der einen ist es Aufmerksamkeitsregulation (sie steckt im Grübeln fest). Bei der anderen ist es Wertklärung (er weiß nicht mehr, wohin er will). Bei der dritten ist es Verhaltensaktivierung (sie ist vollständig zum Stillstand gekommen).
Die Interventionen kommen dann aus einem viel breiteren Repertoire. Mitunter sind sie klassische CBT, mitunter ACT, mitunter Achtsamkeit, mitunter motivierende Gesprächsführung, mitunter EMDR, mitunter einfach ein Gespräch darüber, was ihrem Leben Inhalt geben würde. Das Instrument folgt dem wirksamen Prozess, nicht umgekehrt.
Drei Veränderungen im Sprechzimmer
Erstens: mehr zuhören, länger hinschauen. Beim prozessbasierten Arbeiten weiß man nicht sofort, welche Prozesse unterausgeschöpft sind. Man hört zuerst zu — ausführlich, nicht um „Anamnese" zu erheben, sondern um sehen zu können, was hier nötig ist. Oft dauert es zwei, drei, vier Sitzungen, bis das Bild klar ist. Das ist keine Verschwendung. Das ist Arbeit.
Zweitens: mehr Dialog, weniger Lieferung. Was in einem Protokoll wirken kann — „heute machen wir kognitive Umstrukturierung" — wirkt in einer prozessbasierten Behandlung weniger gut. Die Patientin muss mitdenken. Welche Prozesse wirken für sie? Welche Interventionen passen zu dem, was sie hier erreichen will? Behandlung wird zu einer gemeinsamen Untersuchung, nicht zur Auslieferung einer Dienstleistung.
Drittens: mehr Aufmerksamkeit für Timing. Welche wirksamen Prozesse Sie ansprechen möchten, hängt davon ab, wo die Patientin gerade steht. Jemand, der ihr Trauma gerade erkannt hat, braucht andere Arbeit als jemand, der seit drei Jahren damit im Stuhl sitzt. Jemand kurz vor einer möglichen Kippung (frühe Warnsignale!) braucht andere Aufmerksamkeit als jemand, der ruhig auf festem Grund steht.
Was dies nicht ist
Prozessbasiertes Arbeiten ist kein Eklektizismus. Es ist kein „wir machen einfach, was sich richtig anfühlt". Es basiert auf einer wachsenden empirischen Grundlage dessen, was die wirksamen Prozesse in der Psychotherapie sind, und es verlangt systematisches Nachdenken darüber, welche Prozesse wo und warum wirken.
Es ist auch keine Ablehnung von Protokollen. Viele Protokolle sind gerade gute Verkettungen wirksamer Prozesse, für eine bestimmte Patientengruppe in einer bestimmten Phase. Wenn ein solches Protokoll zu dieser Patientin passt, dann passt es. Problematisch wird es nur, wenn wir es anwenden, weil-es-zur-Störung-gehört, während bei dieser Patientin ganz andere Prozesse unterausgeschöpft sind.
Und es ist kein Aufruf, jede Struktur aufzugeben. Therapie braucht Struktur — für die Patientin und für die Behandelnde. Doch die Struktur folgt aus dem wirksamen Prozess, nicht aus einer ablaufenden Sitzungsliste.
Wie beginnen?
Wer hieran neugierig ist, dem empfehlen wir drei Schritte.
Eins: lesen Sie Hayes & Hofmanns Process-based CBT (2018), oder das kürzere Beyond the DSM (2020). Es ist ein zugänglicher Einstieg.
Zwei: beginnen Sie mit einer Patientin, bei der das bestehende Protokolldenken nicht wirkt. Fragen Sie sich nach jeder Sitzung: welche wirksamen Prozesse habe ich heute gefördert? Welche habe ich liegen lassen?
Drei: suchen Sie Kolleginnen und Kollegen. Prozessbasiertes Arbeiten kostet mehr Allein-Denken als Protokoll-Arbeiten. Eine Intervisionsgruppe, in der Sie Kasuistik mit diesem Rahmen besprechen, ist für die meisten der schnellste Weg, darin besser zu werden. (Deshalb haben wir auch Gruppen auf dieser Plattform — mehr dazu unter Aktivitäten.)
Von technikbasierter zu prozessbasierter Arbeit ist keine Revolution, sondern eine Neujustierung. Eine Rückkehr zu dem, was erfahrene Klinikerinnen und Kliniker eigentlich schon taten, doch nun besser fundiert, besser übertragbar, und besser erforschbar. Es ist vielleicht die greifbarste Weise, wie das Komplexitätsdenken die Arbeit im Sprechzimmer verändern kann.