Reflectief of formatief?
De stille keuze achter elk diagnostisch model — en waarom hij voor de behandeling alles uitmaakt.
Stel: een patiënt scoort hoog op verschillende symptomen — slaapproblemen, vermoeidheid, somberheid, verlies van interesse, gepieker. We voeren een factoranalyse uit op de schalen, en er komt een gemeenschappelijke factor uit, die we depressie noemen. Hij verklaart de samenhang tussen de symptomen.
Wat is depressie nu eigenlijk? Twee fundamenteel verschillende antwoorden zijn mogelijk — en ze leiden tot heel verschillende behandelingen.
Antwoord 1: Het reflectieve model
In het reflectieve model is depressie een onderliggende entiteit — een ziekte, een toestand, een dispositie — die de symptomen veroorzaakt. De symptomen zijn reflecties of indicatoren van de onderliggende toestand. Net zoals koorts, hoofdpijn en spierpijn samen reflecties zijn van een onderliggende griep.
De implicatie voor behandeling is duidelijk: interventies op losse symptomen zijn palliatief, niet curatief. Een paracetamol bestrijdt de hoofdpijn maar niet de griep. Echte verbetering komt van interventie op de onderliggende oorzaak.
In schemavorm: één doos in het midden (depressie), met pijlen naar buiten (slaapproblemen, vermoeidheid, somberheid, et cetera). De gemeenschappelijke oorzaak.
Antwoord 2: Het formatieve model
In het formatieve model is depressie geen onderliggende entiteit, maar een index. De symptomen interageren met elkaar en versterken elkaar, en wat we depressie noemen is de samenvatting van die wederzijds versterkende constellatie. De factor verklaart geen causale werking — hij beschrijft de configuratie.
De implicatie voor behandeling is heel anders: interventies op losse symptomen kunnen wel degelijk het hele systeem veranderen. Want als de symptomen elkaar versterken, kan een doorbraak in één van hen de hele constellatie veranderen. Slaap herstellen kan de spiraal verbreken — niet omdat slaap "de oorzaak" was, maar omdat slaap een knooppunt is in het netwerk.
In schemavorm: geen middelpunt, maar een netwerk van symptomen die met pijlen op elkaar wijzen, met een doos er overheen die we "depressie" noemen — meer als label dan als causale entiteit.
Statistisch niet te onderscheiden
Hier zit een dilemma. Op basis van correlationele data — een vragenlijst, één meetmoment, een factoranalyse — zijn deze twee modellen statistisch equivalent. Beide passen even goed op de data. De keuze tussen hen is theoretisch, niet empirisch.
"Onderliggende common causes zijn onbevredigend als ze niet kunnen worden geïdentificeerd onafhankelijk van de waargenomen relaties die ze geacht worden te verklaren." — naar Van der Maas et al. (2006)
Dit citaat is de kern van Denny Borsboom's argument tegen het reflectieve model in de psychopathologie. In de geneeskunde werkt het reflectieve model omdat we onderliggende entiteiten onafhankelijk kunnen vaststellen. Griep kan worden aangetoond met een test, los van de symptomen. Een hartklep kan worden gezien op een echo. De onderliggende oorzaak heeft een eigen ontologisch bestaan.
In de psychiatrie kan dat zelden. We hebben geen depressie-test die los van de symptomen is. We hebben geen scan die ons vertelt: ja, hier zit een depressie. De "onderliggende factor" wordt afgeleid uit precies de symptomen die zij geacht wordt te verklaren. Dat is, strikt genomen, geen verklaring meer — het is een herbenoeming.
Wat dit voor de praktijk uitmaakt
Stel dat we het netwerkmodel serieus nemen. Wat verandert er dan?
In de diagnostiek: we kijken niet alleen naar de "ernstscore" op een totale schaal, maar naar de configuratie van symptomen. Welke symptomen zijn bij deze patiënt het meest centraal? Welke symptomen voeden welke andere? Welke symptomen lijken juist verrassend afwezig?
In het caseconceptualisatiegesprek: we tekenen geen "diagnose" maar een netwerk. Met de patiënt erbij. Het wordt al snel een instrument waarmee zij haar eigen patroon herkent — en de aangrijpingspunten voor verandering identificeert.
In de behandeling: we hoeven niet eerst "de oorzaak" te genezen voordat we iets met de symptomen mogen doen. Het bewerken van een centraal symptoom — vaak slaap, of activatie, of sociaal contact — is geen surrogaat-behandeling, het is een legitieme manier om een netwerk te verstoren. Het maakt evidence-based interventies dus niet overbodig; het herinterpreteert ze als interventies op het netwerk.
In het gesprek met de patiënt: het reflectieve model heeft een morele lading die het formatieve model mist. Wie zegt "u hebt depressie" zegt impliciet dat er iets aan u mankeert, een ding-in-u dat behandeling behoeft. Wie zegt "uw slaap-stemming-activatie-piekergedrag versterken elkaar en houden zich nu in stand" zegt iets technischers, en mogelijk iets bevrijdenders. Niet u bent depressief; u zit gevangen in een patroon dat zichzelf voedt.
Een eerlijke kanttekening
Het formatieve model is niet automatisch beter. Voor sommige stoornissen — bijvoorbeeld klassieke psychotische stoornissen met duidelijke neurobiologische correlaten — biedt het reflectieve model nog steeds veel. En zelfs binnen depressie of angst kunnen er delen zijn die wel een onderliggende oorzaak hebben (een trauma, een hormonale ontregeling, een sociale situatie die structureel verkeerd zit).
Wat het netwerkdenken biedt is geen vervanging maar een aanvulling. Het is een tweede taal, naast de eerste — en voor veel van wat we in de GGZ tegenkomen lijkt het de bruikbaarder van de twee.
Wie zich erin verdiept ontdekt al snel dat er inmiddels stevige technische tools zijn: psychometrische netwerkanalyse (qgraph, mgm, bootnet in R), longitudinale netwerken voor binnen-persoons-dynamiek (mlVAR, lmerlite), Ising-modellen voor binaire symptoomdata. De methodologie volgt de theorie, en in sommige opzichten loopt zij er nu op vooruit.
De stille keuze tussen reflectief en formatief wordt nu hardop gesteld. Het is een goede ontwikkeling. Want elke keuze die we hardop maken, kunnen we beter rechtvaardigen — en, waar nodig, herzien.