Reflektiv oder formativ?
Die stille Wahl hinter jedem diagnostischen Modell — und warum sie für die Behandlung alles ausmacht.
Angenommen: eine Patientin punktet hoch bei verschiedenen Symptomen — Schlafstörungen, Müdigkeit, gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Grübeln. Wir führen eine Faktorenanalyse der Skalen durch, und ein gemeinsamer Faktor zeigt sich, den wir Depression nennen. Er erklärt den Zusammenhang zwischen den Symptomen.
Was ist Depression nun eigentlich? Zwei grundverschiedene Antworten sind möglich — und sie führen zu sehr unterschiedlichen Behandlungen.
Antwort 1: Das reflektive Modell
Im reflektiven Modell ist Depression eine zugrundeliegende Entität — eine Krankheit, ein Zustand, eine Disposition — die die Symptome verursacht. Die Symptome sind Reflexionen oder Indikatoren des zugrundeliegenden Zustands. So wie Fieber, Kopfschmerz und Muskelschmerz zusammen Reflexionen einer zugrundeliegenden Grippe sind.
Die Implikation für die Behandlung ist klar: Interventionen an einzelnen Symptomen sind palliativ, nicht kurativ. Ein Paracetamol bekämpft den Kopfschmerz, aber nicht die Grippe. Echte Besserung kommt von der Intervention an der zugrundeliegenden Ursache.
Schematisch: eine Box in der Mitte (Depression), mit Pfeilen nach außen (Schlafstörungen, Müdigkeit, gedrückte Stimmung etc.). Die gemeinsame Ursache.
Antwort 2: Das formative Modell
Im formativen Modell ist Depression keine zugrundeliegende Entität, sondern ein Index. Die Symptome interagieren miteinander und verstärken einander, und was wir Depression nennen, ist die Zusammenfassung dieser wechselseitig verstärkenden Konstellation. Der Faktor erklärt keine kausale Wirkung — er beschreibt die Konfiguration.
Die Implikation für die Behandlung ist eine ganz andere: Interventionen an einzelnen Symptomen können sehr wohl das ganze System verändern. Denn wenn Symptome einander verstärken, kann ein Durchbruch bei einem die ganze Konstellation verändern. Schlaf wiederherzustellen kann die Spirale durchbrechen — nicht, weil Schlaf „die Ursache" war, sondern weil Schlaf ein Knotenpunkt im Netzwerk ist.
Schematisch: kein Mittelpunkt, sondern ein Netzwerk von Symptomen, die mit Pfeilen aufeinander weisen, mit einer Box darüber, die wir „Depression" nennen — eher als Etikett denn als kausale Entität.
Statistisch nicht zu unterscheiden
Hier liegt ein Dilemma. Auf der Grundlage korrelationaler Daten — ein Fragebogen, ein Messzeitpunkt, eine Faktorenanalyse — sind diese beiden Modelle statistisch äquivalent. Beide passen ebenso gut auf die Daten. Die Wahl zwischen ihnen ist theoretisch, nicht empirisch.
„Zugrundeliegende common causes sind unbefriedigend, wenn sie nicht unabhängig von den beobachteten Beziehungen identifiziert werden können, die sie erklären sollen." — nach Van der Maas et al. (2006)
Dieses Zitat ist der Kern von Denny Borsbooms Argument gegen das reflektive Modell in der Psychopathologie. In der Medizin funktioniert das reflektive Modell, weil wir zugrundeliegende Entitäten unabhängig feststellen können. Grippe lässt sich mit einem Test nachweisen, getrennt von den Symptomen. Eine Herzklappe lässt sich im Echo sehen. Die zugrundeliegende Ursache hat ihre eigene ontologische Existenz.
In der Psychiatrie ist dies selten. Wir haben keinen Depressionstest, der unabhängig von den Symptomen wäre. Wir haben keinen Scan, der uns sagt: ja, hier ist eine Depression. Der „zugrundeliegende Faktor" wird aus genau jenen Symptomen abgeleitet, die er erklären soll. Das ist streng genommen keine Erklärung mehr — es ist eine Umbenennung.
Was dies für die Praxis bedeutet
Angenommen, wir nehmen das Netzwerkmodell ernst. Was verändert sich dann?
In der Diagnostik: wir betrachten nicht nur den „Schweregradwert" auf einer Gesamtskala, sondern die Konfiguration der Symptome. Welche Symptome sind bei dieser Patientin am zentralsten? Welche Symptome nähren welche anderen? Welche Symptome erscheinen überraschend abwesend?
Im Fallkonzeptualisierungsgespräch: wir zeichnen keine „Diagnose", sondern ein Netzwerk. Mit der Patientin dabei. Es wird rasch zu einem Instrument, mit dem sie ihr eigenes Muster erkennt — und die Ansatzpunkte für Veränderung identifiziert.
In der Behandlung: wir müssen nicht erst „die Ursache" heilen, bevor wir etwas mit den Symptomen tun dürfen. Das Bearbeiten eines zentralen Symptoms — oft Schlaf, oder Aktivierung, oder sozialer Kontakt — ist keine Surrogatbehandlung, es ist eine legitime Weise, ein Netzwerk zu stören. Es macht evidenzbasierte Interventionen also nicht überflüssig; es interpretiert sie neu als Interventionen am Netzwerk.
Im Gespräch mit der Patientin: das reflektive Modell trägt eine moralische Aufladung, die dem formativen Modell fehlt. Wer sagt „Sie haben Depression", sagt implizit, dass etwas mit Ihnen nicht stimmt, ein Ding-in-Ihnen, das Behandlung braucht. Wer sagt „Ihr Schlaf-Stimmung-Aktivierung-Grübelverhalten verstärken einander und erhalten sich nun selbst", sagt etwas Technischeres, und möglicherweise etwas Befreienderes. Nicht Sie sind depressiv; Sie sind in einem Muster gefangen, das sich selbst nährt.
Eine ehrliche Anmerkung
Das formative Modell ist nicht automatisch besser. Für manche Störungen — etwa klassische psychotische Störungen mit klaren neurobiologischen Korrelaten — bietet das reflektive Modell noch immer viel. Und selbst innerhalb von Depression oder Angst kann es Teile geben, die wohl eine zugrundeliegende Ursache haben (ein Trauma, eine hormonelle Entgleisung, eine sozial strukturell falsche Lage).
Was das Netzwerkdenken bietet, ist kein Ersatz, sondern eine Ergänzung. Es ist eine zweite Sprache neben der ersten — und für vieles, was wir in der psychischen Gesundheitsversorgung antreffen, scheint sie die brauchbarere von beiden.
Wer sich darin vertieft, entdeckt rasch, dass es inzwischen solide technische Werkzeuge gibt: psychometrische Netzwerkanalyse (qgraph, mgm, bootnet in R), longitudinale Netzwerke für intra-personelle Dynamik (mlVAR, lmerlite), Ising-Modelle für binäre Symptomdaten. Die Methodologie folgt der Theorie, und in mancher Hinsicht eilt sie ihr nun voraus.
Die stille Wahl zwischen reflektiv und formativ wird nun laut gestellt. Das ist eine gute Entwicklung. Denn jede Wahl, die wir laut treffen, können wir besser rechtfertigen — und, wo nötig, revidieren.