De ondiepe-meren-analogie
Wat Scheffer's meren ons kunnen leren over depressie — en over de grenzen van het denken in oorzaken.
Een van de mooiste analogieën uit het werk van Marten Scheffer betreft de ondiepe meren in Nederland. Veel daarvan zijn troebel, vervuild, en arm aan biodiversiteit. Maar het hoeft niet zo te zijn. Datzelfde meer kan ook helder zijn — met een diverse vispopulatie, waterplanten, en doorzicht tot op de bodem. Wat bepaalt in welke toestand het meer is? En, belangrijker: hoe brengen we een troebel meer terug naar de heldere toestand?
De voor de hand liggende redenering is dat de fosforbelasting van het meer de bepalende factor is. Veel fosfor (uit landbouw, uit afvalwater) leidt tot algenbloei, leidt tot verstoring van het ecosysteem, leidt tot troebel water. Dus: verlaag de fosforbelasting, en je krijgt je heldere meer terug.
Toen dit een paar decennia geleden serieus geprobeerd werd — op verschillende plekken in Europa en daarbuiten — bleek het niet te werken. De fosforbelasting werd verlaagd tot ver onder het niveau waarbij het meer in vroeger jaren nog helder verkeerde, en toch keerde de helderheid niet terug.
Hysterese: heen en terug niet hetzelfde
Wat ecologen ontdekten is dat zo'n meer een complex systeem is met twee stabiele toestanden — helder en troebel — en met een hysterese-effect tussen die toestanden. Het omslagpunt van helder naar troebel ligt bij een veel hogere fosforbelasting dan het omslagpunt terug. Sterker nog: het terugkeerpunt kan zo ver omlaag liggen dat het feitelijk niet meer haalbaar is in een verstedelijkt landschap.
Het denken in lineaire dosis-respons-relaties — meer fosfor, meer troebel; minder fosfor, minder troebel — laat hier de werkelijkheid achter. Het meer is geen lineair systeem. Het is een complex systeem met twee attractoren. Eenmaal in de troebele attractor, kost het meer dan alleen het wegnemen van de oorzaak om eruit te komen.
"Het dogma dat de oorzaak van het probleem de sleutel tot de oplossing is, geldt niet noodzakelijk voor complexe systemen." — Han van der Maas, naar Marten Scheffer
Wat wel werkte: vis vangen
De doorbraak kwam toen ecologen in de jaren tachtig begonnen met een radicale interventie: ze vingen 's winters vrijwel alle vis weg, met netten. Op het eerste gezicht volkomen onlogisch — wat heeft vis te maken met fosfor? Maar het werkte. In het voorjaar ontstond een nieuw evenwicht, met andere vissoorten, waterplanten, en helder water. En die nieuwe heldere toestand bleek vaak stabiel te zijn, soms vele jaren lang.
De analyse van de oorzaak — fosfor — was niet de sleutel tot de oplossing. De sleutel was een interventie op een hele andere variabele, op een ander niveau van het systeem, die het systeem genoeg uit zijn evenwicht stootte om naar de andere attractor te kantelen.
Van meren naar depressie
Han van der Maas trekt deze parallel expliciet in zijn boek. Een depressie heeft veel weg van een troebel meer. Twee stabiele toestanden — gezond en depressief. Een omslag die plotseling kan komen, vaak na een stressor die "de druppel" is. En vervolgens een eigenaardig hardnekkig fenomeen: de stressor verdwijnt, het leven verbetert, en de depressie blijft. De terugweg loopt niet via dezelfde route als de heenweg.
Dat het verlagen van de oorspronkelijke stressor niet automatisch tot herstel leidt, is geen behandel-falen. Het is een eigenschap van complexe systemen met hysterese. We moeten dieper graven dan de oorzaak — of, beter, we moeten op zoek naar de "vis" die we kunnen vangen om de attractor te verbreken.
Wat is de "vis" in depressie?
Dat is precies de vraag waar we nog geen schoon antwoord op hebben. Maar de gedachte zelf is bruikbaar. Welke interventies, die ogenschijnlijk niets met de oorspronkelijke oorzaak van een depressie te maken hebben, kunnen toch het systeem genoeg ontwrichten om kanteling mogelijk te maken?
Een paar kandidaten, met verschillende kracht van bewijs:
- Gedragsactivatie — niet wachten tot je je beter voelt om dingen te doen, maar dingen doen om je beter te kunnen voelen. Een interventie op gedrag, niet op de "oorzaak"
- Slaapherstel — vaak een vroeg en krachtig kantelmoment, ook wanneer de oorspronkelijke stressor er niets mee te maken had
- Sociale herverbinding — niet als "behandeling" van de depressie, maar als verandering van de context waarin de depressie leeft
- Sport — opvallend krachtig, met effecten die het neurofysiologisch niveau aanraken
- Een radicaal andere setting — een opname, een retraite, een buitenlandse verblijf. Soms is een ontwrichting van de routine wat het systeem nodig heeft
Niets van dit alles is gegarandeerd. Maar het is een waardiger denkrichting dan steeds opnieuw proberen "de oorzaak" weg te nemen. Voor patiënten die jarenlang horen "je moet werken aan je trauma, dan komt het wel goed" — terwijl het trauma niet wijkt en de depressie blijft — kan dit een opluchting zijn. Het is niet hun schuld dat het lineaire model faalt. Het systeem werkt anders.
Inspiratie voor de spreekkamer
De ondiepe-meren-analogie nodigt uit tot een andere blik op een vastzittende patiënt. Allereerst tot enige terughoudendheid tegenover het automatisme dat oorzaak en oplossing elkaars spiegelbeeld zouden zijn. Soms is dat zo; soms allerminst. Het is een hypothese, geen gegeven.
Vervolgens tot een zekere creativiteit ten aanzien van interventies. Welke "vis" zou hier weggevangen kunnen worden? Welke variabelen in dit leven zijn misschien niet "de oorzaak" geweest, maar wel in staat om het systeem te ontwrichten — of juist om het opnieuw te helpen organiseren?
En tot slot tot geduld met patiënten die jarenlang in hun "troebele" toestand verkeren. Daar speelt geen onwil, en geen zwakte. Daar speelt de hardnekkigheid van een attractor in een complex systeem, en het wachten op het juiste moment, de juiste interventie, de juiste samenloop van omstandigheden.
De ondiepe-meren-analogie is niet alles. Maar voor wie het beeld eenmaal ziet, wordt veel klinische ervaring opeens beter te plaatsen. Het is een metafoor met wetenschappelijke ruggengraat — en die combinatie maakt haar bruikbaar.