Warum Mittelwerte lügen
Ergodizität, idiografische Forschung, und was sie für die evidenzbasierte Praxis bedeuten.
Im Jahr 2004 veröffentlichte der niederländische Methodologe Peter Molenaar einen Artikel mit einem Titel, der keiner Erläuterung bedurfte: A manifesto on psychology as idiographic science. Sein Punkt war einfach und, nach unserem Eindruck, weitreichend. Die Art, wie die Psychologie ihre Wissenschaft betrieb — indem sie Gruppen von Menschen studierte und deren Mittelwerte auf die einzelne Patientin verallgemeinerte — beruhte auf einer Annahme, die in nahezu keinem psychologischen System zutraf.
Diese Annahme heißt Ergodizität. Es ist ein Begriff aus der statistischen Physik. Ein System heißt ergodisch, wenn das Verhalten, das man über die Zeit an einem Element beobachtet, dasselbe Muster zeigt wie das Verhalten, das man in einem Moment an vielen Elementen beobachtet. Mit anderen Worten: die durchschnittliche Patientin und die Patientin-über-die-Zeit weisen dieselbe Dynamik auf.
Das wäre sehr praktisch. Dann würde sich eine RCT, die zeigt, dass Behandlung X im Mittel besser wirkt als Behandlung Y, direkt in eine Linie für die einzelne Patientin übersetzen: gib X. Doch die Annahme trifft fast nie zu. Psychologische Systeme sind nicht ergodisch.
Das Beispiel der Tippgeschwindigkeit
Molenaar nutzte ein einfaches Beispiel, das viele überzeugt hat. In Gruppenstudien sind Tippgeschwindigkeit und Genauigkeit positiv korreliert: wer schneller tippt, tippt genauer. Logisch — wer gut tippen kann, kann sowohl schnell als auch präzise. Doch wenn man eine Person über die Zeit verfolgt und ihre Geschwindigkeit und Genauigkeit Sitzung um Sitzung misst, erweist sich die Korrelation innerhalb dieser Person oft als negativ: tippt sie schneller, geht es zulasten ihrer Präzision. Das Gruppenbild und das individuelle Bild erzählen entgegengesetzte Geschichten.
Das ist keine Ausnahme. In nahezu jedem psychologischen Bereich, in dem es gemessen wurde — Stimmung, Verhalten, Kognition, Persönlichkeit — findet man dasselbe. Gruppenstatistiken sagen nichts darüber aus, was in einer einzelnen Person geschieht.
„Die Annahme, dass die psychische Dynamik von Individuen gleich der Dynamik des Gruppenmittels sei — das ist die Annahme der Ergodizität. So gut wie nie zutreffend."
Was dies für die evidenzbasierte Praxis bedeutet
Hier wird es unbequem. Nahezu unser gesamtes evidenzbasiertes Gebäude ruht auf Gruppenstudien. RCTs, Metaanalysen, Behandlungsleitlinien, basierend auf dem, was im Mittel für durchschnittliche Patientinnen funktioniert. Wenn diese Mittelwerte nicht auf das Individuum übertragbar sind, was sind diese Leitlinien dann eigentlich wert?
Die ehrliche, aber nuancierte Antwort lautet: sie sind nicht wertlos, aber sie sind auch nicht das, wofür wir sie mitunter ausgeben. Eine RCT sagt uns, dass in dieser Population Behandlung X im Mittel besser ist als Y. Was sie uns nicht sagt, ist, bei welcher Patientin X wirkt, bei welcher Y, und bei welcher keine von beiden. Sie gibt uns eine Hypothese, keine Vorschrift.
Das ist eine wichtigere Unterscheidung, als es scheint. Eine Hypothese verlangt nach Prüfung an der bestimmten Patientin. Eine Vorschrift fühlt sich an wie eine Pflicht, losgelöst von der Patientin. Der Unterschied liegt in unserer Freiheit, mit unseren klinischen Augen wahrzunehmen, ob die Hypothese sich bei dieser Patientin bestätigt.
Die idiografische Wende
Die Antwort auf Nicht-Ergodizität besteht nicht darin, die Gruppenforschung abzuschaffen. Sie besteht darin, sie um Forschung auf jener Ebene zu ergänzen, auf der wir auch handeln: dem Individuum.
Idiografische Forschung — eine Person, viele Messungen, über die Zeit — zeigt, wie eine bestimmte Patientin funktioniert, welche Variablen in ihrem System zusammenhängen, und wie sich dieser Zusammenhang verändert. Es ist das logische Gegenstück zur Gruppenforschung, über die wir bereits verfügen.
Praktisch bedeutet dies, dass Zeitreihenmessungen (ESM, Tagebücher, IROC, wiederholte Fragebögen) keine Luxus- oder Nebenprodukte der Behandlung sind, sondern eine methodische Notwendigkeit. Erst in solchen Messungen zeigt sich die Dynamik, die tatsächlich auf diese Patientin zutrifft.
Die technischen Werkzeuge für solche Forschung sind in den vergangenen Jahren zugänglicher geworden. R-Pakete wie mlVAR, qgraph und bootnet ermöglichen die Schätzung intra-personeller Netzwerke. Apps für ESM (PsyMate, Ethica, mEMA) machen es machbar, Daten ohne großen Aufwand zu sammeln. Was lange Zeit nur Forschenden möglich war, können Klinikerinnen und Kliniker nun ebenfalls — wenngleich es etwas Schulung verlangt.
Was es im Sprechzimmer bewirkt
Die größte Veränderung, die idiografisches Arbeiten bringt, ist vielleicht kulturell. Wir sind es gewohnt, für unsere Patientinnen und Patienten zu bestimmen, was los ist — auf Grundlage von Diagnosen, auf Grundlage ihrer Erzählung, auf Grundlage unserer Erfahrung. Idiografisches Arbeiten lädt dazu ein, dies gemeinsam mit ihnen zu untersuchen. Der Fragebogen, den sie sechs Wochen lang zweimal täglich ausfüllt, ist keine Verwaltung. Es sind ihre eigenen Daten, ihre eigene Geschichte, ihr eigenes Muster, das sichtbar wird.
Viele Patientinnen und Patienten erleben dies als Erleichterung. Endlich wird es konkret. Endlich steht etwas auf Papier, das sie selbst repräsentiert, nicht nur eine Klassifikation dessen, was sie haben. Und manchmal entdecken sie dabei Dinge, die weder sie selbst noch ihre Klinikerin gesehen hätten — eine Beziehung zwischen sozialer Aktivität und Stimmung, die in die andere Richtung verläuft als erwartet, ein Wochentag, an dem es systematisch schief geht, ein Flackermuster kurz vor einem Rückfall.
Eine ehrliche Frage
Macht dies das evidenzbasierte Denken kaputt? Nein. Macht es unsere Arbeit schwieriger? Ja. Es bringt eine Komplexität in den Blick, die wir bislang teilweise ignorieren konnten. Doch es gibt uns auch neue Werkzeuge. Es macht unsere Interventionen gezielter. Und es gibt uns und unseren Patientinnen und Patienten eine Form der Ehrlichkeit: was wir wissen, ist, was wir über Gruppen wissen, und was wir nicht wissen, ist, was in dieser Person vorgeht — bis wir es gemeinsam untersuchen.
Molenaars Manifest ist von 2004. Fast zwanzig Jahre später beginnt es erst wirklich anzukommen. Nicht als Revolution, sondern als allmähliche Neujustierung. Genau, wie es sich gehört, in einem komplexen System.